Мой Пульмонолог 
Кавернозный туберкулез легких получил свое название по причине наличия так называемой каверны, окруженной локальным воспалительным процессом. Характеризуется практическим отсутствием симптомов (малосимптомность).
Кавернозная форма образуется при переходе инфильтративной, очаговой или диссеминированной форм туберкулеза в фазу распада. Такой переход возможен при развитии лекарственной устойчивости возбудителя, несоблюдении принципов терапии, наличии сопутствующей патологии из разряда тяжелых. При этом полость распада достаточно большая.
Основным рентгенологическим признаком каверны является наличие замкнутой кольцевидной тени размером больше 4-х см. Ограниченный этой тенью участок («окно» каверны) прозрачнее, чем окружающая его легочная ткань. Внутренний контур каверны очерчен четко, в отличие от неровного и размытого наружного контура.
Содержание статьи
Что такое фиброзно кавернозный туберкулез
Напомним, что туберкулез – это инфекционное заболевание, которое вызывается кислотоустойчивыми бактериями. Выделяют острые и хронические формы туберкулеза. При острых на первый план выходят воспалительные и некротические процессы.
Хронические характеризуются длительным течением заболевания, вследствие чего в легких образуются полости и разрастается соединительная ткань. Кавернозный туберкулез с фиброзом является хронической формой заболевания.
Вначале всегда возникают полости, их может быть одна или несколько. Размеры таких полостей также значительно варьируют.
Каверна в легких – что это
Казеоз в медицинском толковании является отмиранием (некроз) тканей и превращением их в творожистое (на подобии сыра) высохшее образование. При переходе, например, инфильтративного туберкулеза в стадию распада, отмершие ткани (казеозная масса) перерабатываются лимфоцитами, выносятся в бронхи и путем откашливания удаляются из легких.
На месте отторгнутых умерших тканей остается полость, которая заполняется воздухом. На первом этапе у этой полости всего 2 стенки – это и есть фаза распада.
В чем проявляется хронический характер
Со временем вокруг полостей разрастается соединительная ткань. Клетки этой ткани называются фиброцитами, потому второе её название – фиброзная. Соответственно, туберкулез называется фиброзным. Поскольку два этих процесса – образование полости и разрастание соединительной ткани – связаны друг с другом, заболевание носит двойное название: фиброзно кавернозный туберкулез.
Стоит понимать, что данное заболевание не возникает первично. Изначально туберкулез никогда не приобретает хроническую форму. Вначале развивается любой другой процесс – очаговый или инфильтративный туберкулез, казеозная пневмония.
Часто такая проблема встречается у тех людей, которые переносили бессимптомную форму заболевания. Если человека ничего не беспокоит, он не пойдет к врачу, а, следовательно, не узнает о своем заболевании.
Именно потому в настоящее время существуют обязательные медицинские осмотры с проведением флюорографии. Флюорограмма позволяет выявить бессимптомный туберкулез. Ранняя диагностика – это основа успешного лечения. У пациента, который начал избавляться от палочек Коха своевременно, кавернозный туберкулез легких не разовьется.
В этом случае существует высокий риск возникновения фиброзно-кавернозного туберкулеза. Основная проблема заключается в том, что полностью излечить эту форму невозможно. Легочная ткань на месте каверн уже не образуется.
Особенности развития
Формирование каверны проходит в несколько этапов. Каждый из них может занять от нескольких месяцев до нескольких лет. Основными
этапами являются следующие:
- Некроз легочной ткани. Палочки Коха убивают ткань легких, образовывая очаги некроза.
- Очищение от некроза. Со временем некротические массы прорываются в бронх и больной их откашливает. На месте очага возникает полость, не имеющая отграничения от легочной ткани.
- Образование эластичной каверны. Вокруг полости накапливаются различные иммунные клетки, прежде всего – нейтрофилы. Они образуют пиогенную мембрану, которая поддерживает фоновое воспаление. Наружная оболочка каверны лёгкого представлена грануляционной тканью. Это предшественник соединительной ткани, который имеет большое количество сосудов и молодых клеток.
- Разрастание капсулы. Капсула – это оболочка, образованная зрелой волокнистой соединительной тканью. Таким образом, каверна приобретает трехслойную оболочку: пиогенная мембрана, грануляции и соединительнотканная капсула.
- Фиброзирование. На этой стадии продолжается разрастание соединительной ткани вокруг полости в разных направлениях. Такая ткань становится грубой, она стягивает легкое, уменьшает его объем.
- Наполнение и очищение полости. В каверне продолжают жить и размножаться микобактерии. Они же поддерживают воспаление на постоянном уровне. Периодически полость наполняется экссудатом с бактериями, а затем опорожняется. Дренирование каверны происходит через бронхи. Содержимое больной просто откашливает.
Кроме того, соединительная ткань в легких сама по себе является неблагоприятным фактором. В норме в этих органах её очень мало. Основную часть легких занимает легочная ткань, через которую воздух проникает в кровь.
Кавернозный туберкулез способствует уменьшению площади такой ткани. Из каверн воздух не может попасть в кровь, а разрастающаяся соединительная ткань сдавливает легкие, также мешая газообмену. Из-за нарушения газообмена в легких возникает гипоксия, которая также приводит к образованию соединительной ткани. Возникает порочный круг: фиброз – гипоксия – фиброз.
Чем опасен кавернозный туберкулез легких
При опорожнении полости, эти бактерии выходят через дыхательные пути. Пациент кашляет, распространяя в воздухе вокруг себя палочки Коха, которые вдыхают окружающие его люди. Пациенту с этой формой туберкулеза противопоказано работать в людных местах, школах, детских садах и общепите.
Кроме того, при кашле, больной сам заново вдыхает этого возбудителя. Микобактерии снова попадают в бронхи и заселяют здоровые участки легких, вызывая там новое специфическое воспаление.
Это объясняет, почему в легких при фиброзно-кавернозной форме, можно увидеть туберкулезный процесс на разных стадиях развития. Стоит учитывать, что микобактерии, которые длительное время находились в ослабленном организме хронического больного, отличаются повышенной вирулентностью и несут особую опасность.
Такие пациенты часто болеют различными инфекционными заболеваниями, раньше других приобретают болезни сердечно-сосудистой системы. Постепенно разрастающаяся соединительная ткань способствует развитию выраженной дыхательной недостаточности, а та, в свою очередь, усугубляет сердечную патологию.
Еще одна проблема длительно существующего воспаления – амилоидоз. Амилоид – это патологический белок, который образуется в организме хронического инфекционного больного.
Механизм и точные причины его синтеза неизвестны. Амилоид образуется не у всех больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, но риск его возникновения при этой форме заболевания увеличивается.
Симптомы заболевания
Данная форма почти никогда не бывает бессимптомной. Выделяют две ее фазы: ремиссии и обострения. В первой фазе больного может ничего не беспокоить или у него наблюдаются общеинфекционные симптомы.
Вторая фаза является разгаром заболевания, она начинается в момент прорыва содержимого каверны в бронх и заканчивается после полного её опорожнения.
Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерны следующие симптомы и синдромы:
- Общеинфекционный синдром. Характеризуется повышением температуры тела до 38°С, а в период обострения возможно и выше, ознобом, ночными проливными потами, изменениями воспалительного характера в анализе крови.
- Интоксикационный синдром. В него входит потеря аппетиты, снижение массы тела на 10 и более килограмм, уменьшение мышечной массы, снижение работоспособности, постоянная утомляемость.
- Респираторный синдром. Обусловлен поражением легких и дыхательных путей. Характеризуется появлением кашля, при обострении заболевания – с обильным выделением густой мокроты. В период ремиссии кашель чаще сухой или вообще отсутствует. Возможно кровохарканье, обусловленное прорывом кровеносных сосудов в полость каверны. Иногда в мокроте определяются прожилки крови – следствие разорвавшихся из-за кашля капилляров.
- Боль в грудной клетке. Появляется в том случае, если патологический процесс затрагивает плевру. Это происходит при прорыве каверны в плевральную полость.
- Симптомы дыхательной недостаточности. Они бывают на поздних стадиях при разрастании большого количества соединительной ткани. К этим симптомам относится синюшная окраска тела, головокружение, деформация пальцев в виде «барабанных палочек» с утолщением концевых фаланг.
Методы диагностики кавернозного туберкулеза
Данная форма туберкулеза может быть впервые выявлена с помощью флюорографии, но поставить диагноз с помощью этого метода невозможно. Для подтверждения диагноза необходимо провести ренгтенографию органов грудной полости в прямой и боковой проекции.
При этом будет видна полость в легких, а вокруг нее – участки негомогенного затемнения – соединительная ткань. Если полость полностью заполнена содержимым, значит она еще не дренируется бронхом. Если каверна полностью или частично наполнена воздухом, значит прорыв в бронх уже произошел. Для уточнения диагноза можно сделать КТ легких.
Чтобы определить возбудителя, необходимо провести его микробиологическую идентификацию. В стадии обострения достаточно взять на анализ мокроту больного. В период ремиссии берутся смывы с бронхиального дерева.
Иногда проводится бронхоскопия – метод, позволяющий оценить состояние бронхиального дерева, опорожнить каверну и промыть её растворами антибиотиков. В этом случае на микробиологическое исследование можно взять непосредственно содержимое каверны.
Кавернозный туберкулез – лечение
Кавернозный туберкулез легких и фиброзно-кавернозный туберкулез очень трудно поддаются лечению. Начинают терапию с определения чувствительности к антибиотикам. Пока ждут результаты этого анализа, лечение проводят эмпирически. Для этого назначают прием изониазида, рифампицина, этамбутола и, иногда, стрептомицина.
Для повышения эффективности терапии пероральный прием антибиотиков комбинируют с местным применением. Для этого препараты вводят в бронхи или непосредственно в каверну. Из крови в эту область они проникают очень плохо, потому это единственный шанс добиться необходимой концентрации препарата в месте наибольшего скопления бактерий.
В случае, если консервативная терапия не дает никакого результата в течение 3-4 месяцев, пациенту предлагают хирургическое лечение. Во время оперативного вмешательства каверну аккуратно удаляют вместе со всем её содержимым и окружающей измененной тканью.
Прогноз для жизни
Прогноз для жизни при возникновении фиброзно-кавернозного туберкулеза сомнительный. Даже после полного излечения часть легких будет замещена соединительной тканью, которая не выполняет функцию газообмена.
При своевременной диагностике и правильном лечении есть шанс, что останется небольшой участок фиброза, который будет существовать бессимптомно. В этом случае прогноз для жизни относительно благоприятный.
