Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония представляет собой острое инфекционное заболевание, развивающееся за пределами лечебного учреждения либо в течение первых сорока восьми часов госпитализации. Оно проявляется симптомами поражения нижних отделов дыхательных путей, то есть кашлем, отделением мокроты, лихорадкой, одышкой.

К рентгенологическим признакам патологии относятся очаговые и инфильтративные изменения в области легких. В числе исследований, позволяющих поставить диагноз и определиться, нужно ли помещать больного в стационар — общий и биохимический анализ крови, микроскопия препарата, окрашенного по Граму, посев мокроты, исследование гемокультуры.

Этиология и патогенез

Возбудители внебольничной пневмонии многообразны. Причины размножения инфекционного агента могут быть обусловлены снижением естественных защитных сил организма или повышенной вирулентностью микроорганизмов.

Местную защиту дыхательных путей обеспечивают разнообразные механические факторы, а также механизмы специфического и неспецифического иммунитета. К механическим факторам относятся аэродинамическая фильтрация, надгортанник, разветвление бронхов, чихание и кашель, колебания ресничек мерцательного эпителия. Механизмы иммунитета подразделяются на клеточные и гуморальные.

Внегоспитальная пневмония обусловливается одним из 4 патогенетических механизмов — аспирацией секрета из ротоглотки, вдыханием аэрозоля, который содержит микроорганизмы, гематогенным распространением инфекции из внелегочного очага и распространением инфекции из близлежащих органов.

Этиология болезни устанавливается только в 50% случаев. Если высевается, к примеру, пневмококк, нельзя категорически утверждать, что он действительно спровоцировал инфекционный процесс, а не был просто «наблюдателем».

В последнее время получено немало новых возбудителей, вызывающих внегоспитальную пневмонию. В их числе L. Pneumophila, ТОРС-ассоциированный коронавирус, Hantavirus и др.

Острая внебольничная пневмония у молодых пациентов часто провоцируется микоплазмами и хламидиями. В случае лиц старшего возраста этиологическая роль данных возбудителей незначительна. Для воспаления легких, вызванного микоплазмами и хламидиями, характерно относительно легкое течение. Пневмонии, требующие интенсивной терапии, чаще провоцируются легионеллами.

Для подбора антибиотиков огромное значение имеет структура возбудителя и профиль его чувствительности в определенном регионе. Согласно исследованиям зарубежных специалистов, лечение внебольничной пневмонии у взрослых и детей сейчас усложняется в связи с тем, что пневмококки начинают демонстрировать устойчивость к пенициллину. Часто она сочетается со стойкостью к тетрациклинам, котримоксазолу, цефалоспоринам I-II поколений, достигая 60%.

На территории нашей страны такой проблемы пока не наблюдается. Резистентность к макролидам составляет от 0 до 8%, к пенициллинам — не более 10%.

Критерии тяжелого течения болезни

Критерии тяжелого течения болезни

В наиболее опасных ситуациях такое заболевание, как внебольничная пневмония, сопровождают симптомы сепсиса либо септического шока. Также тяжелая форма болезни может проявляться сильной дыхательной недостаточностью. Такой вариант пневмонии характеризуется плохим прогнозом.

Выделение пациентов с тяжелым течением болезни в отдельную группу является крайне важным. Как правило, у таких больных имеется тяжелая фоновая патология. Возникают специфические требования к терапии.

Острая внегоспитальная пневмония требует быстрой оценки степени тяжести случая. Клинические критерии тяжелого течения болезни — это:

  • частота дыхания превышает 30 в минуту;
  • насыщение кислорода не достигает 90%;
  • систолическое давление меньше 90 мм рт.ст., а диастолическое не достигает 60 мм рт.ст.;
  • многодолевой характер поражения;
  • нарушения сознания;
  • внелегочный источник инфекции (перикардит, менингит и т.д.).
  • Также существуют лабораторные критерии тяжелого течения болезни. К ним относятся лейкопения (< 4х109/Л), гемоглобин <100 г/л, острая почечная недостаточность (мочевина - >15ммоль/л, креатинин в крови >0,18 ммоль/л, анурия).

Антибиотикотерапия

Антибиотики, предназначенные для приема внутрь и для парентерального введения, выбираются с учетом того, насколько тяжело протекает болезнь. Если имеет место неосложненная внебольничная пневмония, лечение в основном осуществляется путем приема антибиотиков внутрь.

При пневмококковой инфекции назначаются бензилпенициллин и аминопенициллины. При этом амоксициллин предпочтительнее, поскольку всасывается из пищеварительного тракта в два раза быстрее.

Вопрос о выборе препарата при пенициллинрезистентной пневмококковой инфекции еще не решен до конца. Современные ограниченные данные свидетельствуют, что бензилпенициллин и аминопенициллины остаются эффективными при заболеваниях, вызванных устойчивым к пенициллину штаммом пневмококка. Однако многие специалисты склоняются к мысли, что в таких случаях более предпочтительным является лечение цефалоспоринами 3-го поколения.

Макролидные антибиотики обладают высокой антипневмококковой активностью. Между 14-членными и 15-членными макролидами существует полная перекрестная резистентность. К первой группе относятся кларитромицин, эритромицин, рокситромицин, а ко второй — азитромицин. Часть штаммов пневмококка сохраняет чувствительность к 16-членным макролидам (мидекамицин, джозамицин, спирамицин). Распространенность пневмококков, резистентных к эритромицину, на территории нашей страны не превышает 5%.

При легионеллезной внебольничной пневмонии препаратом выбора является эритромицин. Согласно некоторым данным другие макролиды обладают такой же эффективностью. Обоснованным является включение в комбинированную терапию рифампицина. Высокую активность и клиническую эффективность демонстрируют фторхинолоны (офлоксацин и ципрофлоксацин).

Пути введения антибиотиков

Пути введения антибиотиков

При тяжелом течении внегоспитальной пневмонии препараты вводятся внутривенно. Также возможен вариант ступенчатой антибактериальной терапии. Она предполагает переход от парентерального пути введения к непарентеральному (чаще всего пероральному) в настолько короткие сроки, насколько позволяет состояние пациента.

Идея ступенчатой терапии — в уменьшении продолжительности парентерального введения антибиотика. Это удешевляет лечение и сокращает длительность пребывания больного в лечебном учреждении. Высокая эффективность лечения сохраняется.

Рекомендуемый вариант ступенчатой терапии — последовательное введение двух лекарственных форм одного антибактериального препарата для парентерального и перорального приема. Переход к пероральному приему лекарства осуществляется при стабилизации процесса или при признаках улучшения. К ним относятся уменьшение интенсивности кашля, одышки, объема мокроты, а также нормальная температура при ее 2 последних измерениях с временным интервалом 8 часов.

Неосложненная внегоспитальная пневмония требует лечения антибиотиками до достижения стойкой нормализации уровня температуры. При данном подходе продолжительность лечения обычно составляет от недели до десяти дней.

Если возбудителем болезни является микоплазма или легионелла, длительность антибактериальной терапии увеличивается. Связано это с риском рецидива инфекции. При осложненной внебольничной пневмонии длительность антибактериального лечения определяется в индивидуальном порядке.

Для симптоматического лечения используются муколитики, противовоспалительные, антигистаминные препараты. Больному необходимы постельный режим, обильное питье, богатое витаминами питание.

Посмотрите эту статью

Антибиотики при пневмонии

Антибиотики при пневмонии — базовая составляющая комплексной терапии. Широкий спектр препаратов ставит врача перед выбором …

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *